吴宇旋医生的科普号

肝癌转化治疗是近年热点，但是一直感觉大家对肝癌转化的认识存在一定的局限性，故制作此幻灯讲述我们对肝癌转化治疗的点滴体会，供大家参考。本幻灯是根据本人2022年8月在东莞参加内部小型学术会议的发言整理发布。尊敬的张耀军教授、王在国教授、张建龙教授，各位线上及线下的专家同道们，大家下午好，今天非常荣幸应泽璟公司的邀请和大家分享我们对肝癌转化的体会。下面我将通过具体案例分享我们对肝癌转化治疗的认识，很多观点可能存在争议，不当之处欢迎大家批评指正。这是一个45岁男性，因为肝区不适进一步检查发现右肝巨大肿瘤并子灶，外科评估手术风险大故先行介入治疗。造影见肿瘤巨大但是染色并不明显，考虑碘油难以满意沉积，故选择100-300um载药微球栓塞治疗，右图是栓塞后再次造影未见肿瘤血管染色。术后CT肿瘤基本坏死，AFP从673下降到70，我们对子灶先做根治性消融治疗，一月后对大肿瘤也做了一次微波消融治疗，由于肿瘤和肠道粘连，未追求完全消融。消融后复查AFP37，肿瘤明显缩小，外科再次评估，认为有手术指征，22年5月行肝癌切除术，这个案例我们采取1次微球栓塞、2次微波消融联合靶免实现快速转化。避免多次HAIC引起的肝功能及全身的损伤。这是一个巨大肝癌患者，外科初诊认为无手术指征。肿瘤巨大，上下经长达16厘米，门脉受压，且有多发子灶。我们提出进行消融治疗，大家可能会觉得惊讶。这么大的肿瘤消融有作用吗？能根治性消融吗？还是做个象征性的消融安慰治疗？我们先进行两次成功的碘油栓塞，让碘油密实沉积后对肿瘤进行一次大功率，长时间，多位点的消融治疗。功率200瓦，消融时间约60分钟。这是消融的过程。术后复查，肿瘤完全灭活，达到CR.2009、12、24行肝右叶肿瘤切除术，病理：肝脏肿物经多次取材，均为坏死组织。2010年及2018年肿瘤复发，均碘油栓塞加消融后CR，目前无瘤生存，OS14年。先通过碘油栓塞实现巨大肿瘤从不可消融向可消融的转化，最后应用碘油栓塞联合射频消融实现不可手术向可手术的转化。其实这是我们最常用的转化手段此方案是否可重复？？？这个是巨大肝癌1次TACE加2次RFA术后病灶完全坏死。后来手术切除病灶，患者2006年存活至今。期间肿瘤复发一次。这个患者18cm巨大肝癌，4次RFA加多次TACE治疗后，病灶逐渐缩小，并完全坏死。患者2003年发病，2007年外科手术切除病灶，2008年可疑复发，治疗后至今正常存活。实际上我们有不少类似的案例，提示这个方案非常值得我们重视和验证。患者男性52岁，S6、S7占位并门脉右支分支癌栓，AFP2477ng/ml。患者近期有心梗及心脏室壁瘤等疾病难以耐受手术及化疗，2020-10-10行碘油栓塞。患者未及时复诊，肿瘤进展，怎么办？改载药微球栓塞治疗。然后外科手术治疗。这个案例通过一次碘油栓塞加一次微球栓塞成功实现转化。部分动脉血供不够丰富的大肝癌（如混合型肝癌）可能碘油栓塞效果欠佳，使用合适粒径的载药微球常可获得满意的疗效。碘油抵抗不等于微球抵抗！微球栓塞常可有效治疗C-TACE效果不佳的案例。我们平时觉得肝癌转化就是把不可手术转化为可手术，这当然是非常了不起的成绩，但是我们不得不承认即使在HAIC加靶免这么成熟的今天，真正可以转化手术的比例目前依然并不高，这时候我们要更加重视我们转化的第二个层次，就是转化可消融，我一直强调消融要应用在肝癌的Ia期到部分IV期患者，下面我就和大家谈谈转化可消融的问题，让消融治疗挑战不可能。患者肝癌术后复发，门脉左支癌栓形成，TACE效果不佳，能否消融治疗？我们用22G细针穿刺门脉癌栓，然后17Gcool-tip射频针穿刺左肝肿瘤，经过细针注射碘化油化疗药乳剂覆盖癌栓及左肝肿瘤，然后通过射频针对碘油进行加温，让冷碘油变成热碘油，从而灭活肿瘤。术后复查癌栓及左肝肿瘤完全灭活，门脉基本再通，随诊十余年，局部肿瘤无复发，目前患者无瘤生存。患者左肝癌并门脉左支及主干癌栓，外科评估暂无手术指征。TACE后先行左肝巨大肿瘤消融治疗。然后采取一样的方案，两根22G细针穿刺门脉癌栓，然后在癌栓旁边穿刺微波消融针，经过细针注射碘油后通过微波加温碘油。术后患者甲胎蛋白由4000下降到45，胆管扩张行ERCP证实由于胆管结石导致，ERCP术后胆管扩张缓解，外科评估有手术指征，术后病理提示门脉癌栓完全坏死，术后半年患者死于肿瘤复发。提示：成功转化手术并不等于能获得长期的OS!患者老年男性，巨大肝癌并肝静脉癌栓，外科评估无手术指征，行TACE后微波消融先灭活巨大肝癌。然后氩氦刀冷冻消融治疗肝静脉癌栓及肝脏多发子灶。虽然数次复发，目前生存5年余，目前无瘤生存。提示：通过TACE实现不可消融向可消融的转化，癌栓可以通过冷冻消融达到局部根治效果。直径25cm巨大肝癌，2005年外院3次TACE术后效果不满意到我科求诊。先行RFA术，术后病灶仅小部分坏死，但是动静脉漏明显减少。序贯多次TACE和RFA术后，病灶明显缩小。存活2年后行肿瘤切除。术后半年因肿瘤复发去世。提示：通过消融实现不可TACE向可TACE的转化，而TACE后实现不可消融向可有效消融的转化，进而实现从不可手术向可外科手术的转化，但是遗憾的是患者最后没有获得真正满意的OS！患者右肝巨大肝癌，外科评估无手术指征，故行碘油栓塞治疗，然后微波消融治疗，术后肿瘤影像学CR，外科再次评估，可外科手术切除，患者拒绝手术。一年后肿瘤复发侵犯门脉再次TACE然后氩氦刀冷冻治疗，术后影像学评价CR，外科建议手术，患者再次拒绝，再一年后左外叶肿瘤复发，患者拒绝手术，行TACE加微波消融治疗，术后影像学评价CR，继续随诊。提示：未手术也可能有长期的OS？IIIA期肝癌如果合并门脉高压脾功能亢进消化道出血该如何治疗，我下面通过一个典型案例阐述我们的治疗理念，希望能给大家提供一些新的思路，也欢迎大家验证这个治疗方案的可行性。患者男性62岁，多年乙肝及酒精性肝硬化病史，因门脉高压消化道大出血治疗期间发现肝癌，IIIA期。PLT7610^9/L，WBC2.74，AFP1251ng/ml。2021-5-11患者门脉高压消化道出血按时应采取TIPS治疗，但是肿瘤同时侵犯肝静脉门脉及胆管TIPS还是有一定顾虑。患者IIIA肿瘤，目前流行HAIC加靶免，但是此患者肝功能9分，且刚消化道出血，HAIC加靶免也有很大顾虑，那么该如何治疗？先在脾动脉主干释放弹簧圈降低门脉压力同时C-TACE治疗。患者门脉高压脾亢消化道大出血如直接TACE容易导致再次消化道出血，通过脾动脉弹簧圈栓塞降低门脉压力实现从不可TACE向可安全TACE的转化！2021-7-27行CT引导下微波消融治疗术中。IIIA期肝癌直接消融难以彻底且容易出各种并发症，通过碘油栓塞实现从不可消融向可消融的转化。2021-9-15脾微波消融治疗术中。脾动脉主干栓塞降低门脉压力效果显著，但是纠正脾亢的效果有时候仍然不够满意，可通过脾消融进一步纠正脾亢。患者TACE加脾动脉主干弹簧圈栓塞加肝脾微波消融,目前影像学评价CR。术前AFP1251ng/ml，术后AFP4.82ng/ml。术前PLT7610^9/L,WBC2.7410^9/L，术后PLT18410^9/L,WBC4.8210^9/L。无再发消化道出血。思考：IIIA肝癌仍然可能是消融适应症。脾动脉主干栓塞加脾消融是治疗门脉高压及脾亢的可行的方案之一。基于我们对肝癌消融治疗的多年体会，我们认为肝癌的消融治疗应该同时覆盖Ia到IIIb期甚至部分IV期的肝癌患者，下面我们还是通过案例汇报我们对于IV期患者的治疗体会。患者老年男性，多年肝硬化脾功能亢进并反复肝性脑病，在中医院治疗肝性脑病期间发现肝脏多发占位，肝功能C级（HCCIV期），理论上只能支持治疗，我们尝试先行脾动脉主干栓塞，稍微纠正肝功能后行空碘油分次栓塞肝脏肿瘤，目前生存两年余，肿瘤控制良好，仍然偶有肝性脑病。提示：脾动脉主干栓塞常可改善肝功能，实现不可TACE向可TACE转化！患者男性75岁，重度肝硬化脾功能亢进，反复消化道出血及肝性脑病，肝功能C级，随诊期间发现小肝癌（HCCIV期）及门脉血栓，行脾动脉主干弹簧圈栓塞降低门脉压力后行肝肿瘤碘油栓塞序贯肝肿瘤微波消融治疗，后续小剂量间断利伐沙班抗凝。复查提示肝肿瘤完全灭活，门脉血栓完全消失。提示：脾动脉主干栓塞可能实现不可TACE向可TACE转化，C-TACE可能实现不可消融向可消融的转化。患者术前血小板20左右，凝血功能差，合并血栓，抗凝溶栓风险均极大，脾动脉主干栓塞降低门脉压力及稍微改善凝血功能后使抗凝治疗成为可能，最后通过小剂量抗凝实现门脉血栓消失。脾动脉主干栓塞不仅可以降低门脉压力，避免消化道出血，而且能增粗肝动脉，从而改善肝功能，甚至有逆转肝硬化，促进肝再生，延长患者生存期的潜力，值得大家关注及验证！HAIC是近年热点，我个人觉得HAIC更适用于门脉主干癌栓，高流量肝动脉门静脉或肝静脉分流或者肿瘤特别巨大等极端情况。其余情况HAIC是否作为首选应该谨慎把握！我科在早年开展过不少经动脉灌注治疗肿瘤的尝试，但是遗憾的是在除了膀胱癌以外的案例效果均不够理想。还有我要强调的是：化疗药用量要综合肝功能/肿瘤大小/肿瘤血供情况/患者体质/体表面积等多方面因素综合考虑。不要过份强调体表面积！灌注时间要控制24小时内为佳，否则患者难以耐受。靶免也是近年热点，我们承认局部治疗的局限性和不彻底性，故局部治疗基础上加靶向免疫治疗常有锦上添花事半功倍的作用。但肝癌患者在哪个时间点加靶免可让患者真正获益，其实某个程度上取决于医师局部治疗的能力----局部治疗实力过硬，真正做到局部根治，可暂缓靶免，做不到局部根治，就乖乖上靶免！用靶向后肝动脉会变小，会让介入医生抓狂，同理会让其他血管变细导致一系列副作用发生！单靶向及单免疫其实效果均不够满意，而副作用不容忽视。而稍微令人欣慰的是在肿瘤负荷越高的患者中，HAIC靶免之间越容易观察到神奇的协同作用？似乎有催化剂的效果？值得进一步探讨！•肝癌转化治疗包括：1、如何实现不可TACE向可TACE的转化？例如：•“碘油抵抗”：换用微球栓塞！脾功能亢进门脉高压食管胃底静脉曲张消化道出血：先行脾动脉主干栓塞加脾消融降低门脉压力及纠正脾亢。巨大肿瘤并瘤内动静脉瘘：联合haic，消融，靶免。肝动脉门静脉或者肝静脉分流：haic，靶免，尝试性少量栓塞，先消融再栓塞，先脾动脉主干弹簧圈栓塞。门脉主干癌栓：haic，靶免，粒子植入或者放疗，脾动脉主干栓塞？。。。。。。2、如何实现不可消融向可消融的转化？例如：•病灶太大：碘油栓塞后大功率长时间消融，分次消融。病灶太多：碘油栓塞后分次消融。癌栓或者病灶位置高危：联合碘油栓塞或者碘油注射，联合粒子植入或者无水酒精注射。。。。。。3、如何实现不可外科手术向可外科手术的转化？•我理解的肝癌治疗的转化其实包含：•从不可TACE向可TACE的转化、从不可消融向可消融的转化、从不可手术向可手术的转化三层含义。•深刻理解逐级转化的概念可能会有助于我们采取更加合理的治疗方案。•如何选择更少治疗次数、更短治疗时间、及更彻底局部疗效的转化方式值得大家进一步思考。•高肿瘤负荷的患者在高效局部治疗的前提下及时联合靶免常能起到锦上添花、事半功倍的作用。但肝癌患者在哪个时间点加靶免可让患者真正获益，其实某个程度上取决于主管医师局部治疗的能力。•肝癌治疗目标：转化手术是高级目标，但并不是最终目标，OS才是！一个医生要取得患者的信任不算太难，但是要不辜负患者的信任却非常不容易，谢谢大家！

患者中年男性，因为腹痛进一步检查发现右肝巨大肝癌，上下最大径达25厘米，病灶血供非常丰富，包膜完整，外科评估无手术指征，病灶太大也不适合消融治疗，遂在外院行两次tace，但是肿瘤根本无法控制，介入后甲胎蛋白继续上涨，复查病灶完全没有碘油沉积，患者症状也没有缓解，患者一筹莫展，求治无门，非常焦虑，后经朋友介绍找我们治疗。 我看病灶巨大，血供非常丰富，估计瘤内存在小的动静脉瘘，所以碘油打进去，立刻冲走了，其实这种案例属于无法tace或者说不适合tace的情况，也就是我们后来流行说的tace抵抗，那么如何从不可tace转化为可tace呢？ 我提出的方案是先通过消融把患者从不可tace转化为可tace。25厘米血供丰富的巨大肝癌直接消融能让患者获益吗？大家其实都是怀疑的态度。我们顶着压力，给患者做了一次射频消融，表面上看这次消融意义不大，因为减瘤作用有限，但是消融后肿瘤内的动静瘘得到控制，有利于碘油沉积，变成有机会tace，消融后我们给患者做tace治疗，每次碘油的量用到五十毫升以上，并配合明胶海绵，最后也用明胶海绵补充堵塞肝动脉，我们做了几次tace后患者甲胎蛋白开始下降，病灶里面也有了较多碘油沉积，肿瘤血供也明显减少了，这样我们就通过消融成功做到病灶从不可tace转化为可tace。 tace之后肿瘤血供明显减少，又从不可消融转化为可消融，后面我们再多次对肿瘤进行大功率长时间的消融，几次消融后肿瘤明显缩小到最大径十厘米左右，这个时候我们又成功的通过消融实现了肿瘤从不可手术切除转化为可外科手术切除。 经过我们一年多努力的转化治疗之后，外科评估可手术，患者也强烈要求手术，然后成功做了外科手术把肿瘤完整切除。 这个案例我们通过消融成功实现从不可tace到可tace的转化，通过tace又实现了从不可消融到可消融的转化，再通过tace联合消融最后实现了从不可外科手术切除肿瘤到可手术切除肿瘤的转化。不过非常遗憾的是这个患者并没有创造奇迹，术后半年患者就死于肿瘤爆发。 我理解的肝癌转化治疗有三个层次即：从不可切除到可切除的转化，从不可消融到可消融的转化及从不可介入栓塞到可介入栓塞的转化。haic是实现转化的方法之一，却远非全部。如何实现这三个层次的转化是非常有意思的问题。特别是如何实现不可消融到可消融的转化，我们有点滴经验，有机会向大家汇报。今天分享的小案例同时包含了这三个层次的转化，供大家参考。

严重的肝硬化患者经常伴有脾动脉盗血综合症，由于脾动脉增粗，肝动脉细小，肝脏有氧的动脉血供减少，最后形成脾越来越大，肝越来越小的恶性循环。这个现象一直没有得到充分重视，主要是一般认为即使发现也无法有效干预。 常规的部分脾动脉栓塞对脾亢效果显著，但是多数术后反应较大，对降低门脉高压及脾动脉盗血作用有限。我们 2008年开始开展脾动脉主干栓塞联合脾消融治疗，术后多数患者反应轻微，不但有效治疗脾功能亢进，而且可以部分纠正脾动脉盗血及降低门脉压力，大部分术后肝功能得以改善，甚至有望部分减轻肝硬化程度。这个方案缺点是费用较常规脾动脉栓塞稍高，而且一般需要二到四次的治疗才能取得满意疗效。 下面分享两个纠正脾动脉盗血综合症的案例： 案例1 患者肝硬化脾功能亢进腹腔动脉造影见脾动脉明显增粗，肝动脉细小，肝动脉分支稀疏，细小，肝脏难以得到充足的动脉血供，这可能是即使积极抗病毒治疗，肝硬化仍然一直进展的主要原因。 行脾动脉主干栓塞及脾消融治疗后，脾功能亢进得以部分纠正的同时，再次腹腔动脉造影，可见脾动脉血流基本被阻断，肝动脉明显增粗，肝动脉分支血流增加，肝脏动脉血流明显增加。 案例2 患者肝硬化脾功能亢进行腹腔动脉造影见脾动脉明显增粗，迂曲，脾脏血流增多。肝动脉细小，肝动脉分支稀疏，细小，肝脏动脉血供明显不足。这可能是即使积极抗病毒治疗，肝硬化仍然一直进展的主要原因。 行脾动脉主干栓塞及脾微波消融治疗后，再次腹腔动脉造影，可见脾动脉血流明显减少，肝动脉增粗，肝动脉分支血流增加，肝脏动脉血流明显增加，对改善肝脏缺氧的状态有显著的意义。 脾动脉主干栓塞对纠正脾功能亢进、降低门脉压力及纠正脾动脉盗血综合症意义显著，值得大家关注。 注：做脾动脉主干栓塞及脾消融十几年，这个方法在业界一直备受争议，主要是很多医生未能充分理解脾动脉盗血的危害及纠正脾动脉盗血给患者带来的获益。

患者中年男性，因为腹痛腹胀3天，加重1天到我院急诊科求诊，急诊超声及ct提示门脉左右支主干、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成。门脉左支血栓形成。门脉右支血栓形成。门脉主干及脾静脉血栓形成。肠系膜上静脉血栓

患者男性64岁酒精性肝硬化并脾亢门脉高压多年，近期反复呕血，多家医院求诊建议tips治疗，患者因为经济原因及对tips风险存在顾虑，故不考虑tips治疗，经同行介绍到我院消化科继续内镜套扎治疗，然后到我科行脾动脉主干弹簧圈栓塞序贯脾微波消融治疗，术后患者脾亢纠正，继续密切随诊。CT可见肝硬化、脾脏增大，腹腔少量积液。造影见脾脏增大，脾动脉增粗。行脾动脉主干弹簧圈栓塞。三周后行脾微波消融治疗。脾微波消融两天后复查可见脾大范围毁损，患者无明显不适。治疗前血常规。治疗后血常规提示脾亢基本纠正。点评：我们运用这个方案治疗多名肝硬化脾亢门脉高压并消化道出血患者均取得满意疗效，随诊期间罕见再发出血，提示这个方案值得重视及进一步验证！

患者中年女性肝硬化多年，因腹胀进一步检查发现门脉血栓，内镜提示食管静脉曲张。门脉主干血栓冠状位提示门脉主干血栓堵塞约90%管腔。本拟行经肠系膜上动脉溶栓治疗，患者因为来例假暂停介入手术，先改口服利伐沙班治疗。两周复查门脉血栓基本消失。门脉血栓基本消失。提示：目前对于门脉血栓的治疗包括抗凝治疗，经肠系膜上动脉溶栓经皮经肝穿刺门脉溶栓及经tips通道溶栓均有不少报道。此案例仅抗凝就获得满意疗效，或许提示我们对于类似患者未必需要一开始就给予太多积极的介入手段干预。个人认为经肠系膜上动脉溶栓简单便宜风险较低可以作为抗凝之外的首选。经皮经肝穿刺门脉途径溶栓应该谨慎选择。tips通道途径溶栓优于经皮经肝的途径溶栓但除非合并消化道出血的患者也应该慎用。

介入医生经常遇到的棘手情况：患者因为门脉高压脾亢、使用各种靶向药或者先天变异等原因，出现肝动脉细小，导致介入栓塞困难或者效果不佳。作为介入医生能有什么办法干预？我经常采取的方法是脾动脉主干弹簧圈栓塞联合胃十二指肠动脉弹簧圈栓塞。这种方法除了可以降低门脉压力，纠正脾亢之外，还可以让肝动脉增粗，从而改善肝功能，而且让介入手术操作变得更加简单并且提高介入治疗的疗效。胃十二指肠动脉栓塞有助于避免介入治疗的胃肠道损伤。部分患者做了这种干预后肝动脉会明显增粗，下面分享一个典型案例供大家参考。2021年12月肝动脉细小，介入治疗难度较大，遂行脾动脉主干弹簧圈栓塞加胃十二指肠动脉栓塞治疗。2022年8月肝动脉明显增粗。

患者老年女性，左肺结节行胸腔镜下切除，右肺仍有小结节随诊期间稍有增大，考虑多原发早期肺癌，行CT引导下微波消融治疗。右肺小结节微波消融针准确穿刺病灶并进行消融治疗。治疗结束消融范围覆盖病灶，提示肿瘤完

1.患者肝癌术后，出现右肺结节，考虑肝癌肺转移，行微波消融灭活肺部病灶。 先22g细针穿刺病灶，然后在细针参照下穿刺微波消融针并就行消融治疗。 消融结束拔针后扫描提示消融范围完全覆盖病灶，提示病灶完全灭活。 2.患者女性31岁，腺泡状软组织肉瘤术后肺转移，行微波消融治疗。 右肺转移瘤直径约1.3厘米，患者侧卧位。 见微波消融针穿刺病灶并就行消融治疗。 消融结束未见明显气胸，消融治疗覆盖病灶。 点评：肺结节微波消融微创高效，但是要做到完全灭活肿瘤其实有时候并不容易，为了确保肿瘤完全灭活，有时候即使小结节也需要多点消融，才能保证消融范围完全覆盖病灶从而避免肿瘤残余，如果使用氩氦刀冷冻消融则手术把握性更加大，但是手术费用会有所提高。

记录一个小案例 患者2018年1月发现右肝巨大肝癌，外科评估不可切除。 行碘化油栓塞加微波消融后肿瘤明显缩小且影像学评价完全灭活，外科评估可切除，患者拒绝手术，一年后局部肿瘤复发侵犯门脉右支，碘化油栓塞加氩氦刀冷冻消融后肿瘤再次完全灭活，外科评估可手术，患者还是拒绝手术。 后来患者左肝肿瘤复发，碘化油栓塞加微波消融后2021年4月复查，提示左右肝肿瘤均完全灭活，建议手术，患者拒绝。 点评： 初始评估不可切除的巨大肝癌经过介入栓塞及消融等手段治疗后如果有外科手术根治性切除机会的患者，如果积极选择外科手术根治切除，部分患者会有长期生存机会，所以我们一般是比较积极建议患者手术，当然也会部分患者手术后肿瘤短期爆发不可控制，所以最后如何选择治疗方案，需要医患双方充分沟通后谨慎选择。这个患者目前生存45月，目前无不适，算是比较成功的案例。